下咽癌外科手术及分析医治专家共鸣

时间：2017-02-03 15:51 来源：未知阅读次数：复制分享我要评论

下咽又称喉咽，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，止于环状软骨下缘平面，向下毗连食管。下咽部恶性肿瘤占恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%。绝大大都(95%)为鳞状细胞癌，下咽癌多产生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区起码。　　下咽癌的医治方式包罗手术、放射医治、同步放化疗、化疗后视其结果再取舍放疗或手术、生物医治等。因下咽癌的医治涉及发音、吞咽、呼吸等主要功效，医治准绳应正在最大可能提高肿瘤的局部区域节造率条件下，尽量低落医治手段对器官功效损害的水平。正在医治取舍时招思量肿瘤的部位、分期、病理类型、患者的春秋、职业、文化程度、养分情况、家庭医疗保健前提等，医治前应充真战患者沟通医治方案，将各类医治方案的利弊与患者进行不带倾向性的会商，助助患者取舍个别化的医治方案。下咽癌医治取舍流程见图1。有近期瘦弱较着、养分情况不良、全体Karnofsky(KPS，百分法)评分低的下咽癌患者预后差。　　

　　图1下咽癌医治取舍流程图　　诊断与医治前评估（略）　　下咽癌TNM分期　　为评估下咽癌患者肿瘤的分析，需对肿瘤的进展情况进行精确地鉴定战分期，按照美国癌症结合会(AJCC)战国际抗癌同盟(UICC)2009年的尺度，对下咽癌原发灶、颈淋巴转移战远处转移进行TNM分期(表1)。　　

　　手术医治准绳　　下咽癌手术医治的准绳：(1)正在无瘤率的条件下进行外科根治；(2)尽可能保存咽、喉等功效，提高患者术后糊口品质；(3)根据患者的病情造定个别化的医治方案。　　下咽癌手术的难点：(1)正在一个高度皱襞化的腔隙性器官中，若何精确地果断肿瘤的黏膜鸿沟战深部鸿沟，精准地完成肿瘤的外科切除；(2)正在肿瘤根治的同时若何保全颈部其他主要布局，如喉、气管、食管以及颈部大血管；(3)术中若何无效地黏膜战其他组织瓣完成对上消化道、呼吸道的重筑，无效避免术后的咽瘘、吞咽坚苦及误吸等并发症。　　下咽癌的生物学特征及局部特点为保存喉功效的下咽癌切除术供给了理论根本，正在手术历程中应根据肿瘤原发部位、范畴及生物学特征造定个别化的诊疗方案。术前精确果断肿瘤的、黏膜战深部切缘，取舍符合的手术入，一般的黏膜，遵照无瘤准绳，采纳先深部切缘后黏膜切缘的挨次，完全切除肿瘤，并矫捷使用各类修复体例完顺利能重筑。　　经口CO2激光手术医治准绳　　自Steiner等正在20世纪80年代报道使用经口激光微创手术(transorallasermicrosurgery，TLM)医治下咽癌至今，多项钻研与保守性手术比拟，对部门晚期下咽癌患者行CO2激光医治能起到优良的合适肿瘤切除准绳的下咽病变切除、局部节造战功效保全，其5年率及无瘤率亦无较着不同。CO2激光医治下咽癌是一项可行的医治方案，其微创性给患者带来较大的好处，连系同期颈淋巴清扫术战术后放射医治平分析医治可得到对劲的疗效。　　经口CO2激光手术次要用于医治梨状窝及下咽后壁癌T1-T2病变及局限的高位环后癌。特别是基底部较窄、未发觉较着深层浸湿，经术前充真评估正在支持喉镜下可彻底的病变。　　CO2激光手术医治下咽癌要同时思量术者战患者两方面要素的影响，对术者的手艺经验有较高的要求。下咽癌激光手术是以肿瘤手术准绳为根本的微创手术，夸大肿瘤的完备切除战肿瘤节造率，不克不迭因追求微创而纰漏了疗效。对付基底普遍、四周组织布局受侵而难以彻底的病变，仍取舍颈外径以瘤体的完备切除。　　肿瘤切除该当遵照肿瘤外科手术准绳，正在肿瘤进行切除。连系激光手术切除时可发生2mm气化带的特点，应保存至多5mm以上的平安界，并正在手术中进行多点切缘病理，切缘平安。　　按照肿瘤部位战范畴，位于梨状窝的病变，探查找到肿瘤的基底部，充真后，保存至多5mm以上平安鸿沟完备切除，向内可切除杓状会厌襞以至半侧喉部布局，向外可切至甲状软骨板内侧面。高位环后癌可切除至杓状软骨，再将四周保存的一般黏膜缝合免得软骨。位于下咽后壁的病变，激光于肿瘤周边向深面切除直至椎前筋膜，将肿瘤完备地连同咽壁整层(黏膜战下咽胀肌)切除，残缘与椎前筋膜缝合固定。　　依照病变范畴战颈部的，正在激光手术切除局部病变的同期进行颈部淋巴组织的处置，同期行择区性颈清扫术；对付不情愿接管手术的患者，可行术后颈部放疗以节造颈淋巴转移。如局部病变很是局限，且颈部未发觉淋凑趣肿大，也可取舍亲近察看随诊。　　性手术证与术式取舍　　按照能否保存喉功效，正常将下咽癌的性手术分为保存喉功效的下咽癌切除术战不保存喉功效的下咽癌切除术。按照喉、下咽的切除范畴，将下咽癌性手术分为：纯真咽部门切除术、喉部门咽部门切除术、喉全切除咽部门切除术、咽喉全切除术战咽喉全切除术-食管全切除术等。前两者即保守意思上的保存喉功效的下咽癌切除术。　　纯真咽部门切除术　　正在不毁伤喉内布局的下完成肿瘤的切除，术后患者喉功效保存无缺，其证包罗：　　1．T1-T2病变：为最佳证，病变以黏膜播散型为宜，梨状窝癌对侧喉、会厌一般，肿瘤局限累及声门旁而未累及声门下组织的下，即便患侧声带固定也可思量行该手术，环后癌行该手术的条件为无黏膜下。　　2.部门细心取舍的T3病变：(1)局限的梨状窝尖受累，食管入口黏膜一般且丰裕，若术者能熟练使用胸大肌皮瓣等也可思量行保喉手术；(2)纯真向甲状软骨板外侧冲破的梨状窝外侧壁癌；(3)下咽后壁癌向上或向一侧，未累及喉，胸大肌皮瓣某人工组织瓣等也可行该手术。　　3．患者能够耐受术后误吸等并发症等。　　咽部门喉部门切除术　　正在对侧喉布局优良的条件下，当肿瘤一侧声门旁间隙穿过声带肌达黏膜下时，非论能否有黏膜，均应按照的范畴行咽部门喉部门切除术；部门较高平面的梨状窝内侧壁癌可穿过杓会厌皱襞声门上区布局，此下也需行一侧的喉程度部门切除术。　　声门旁间隙入梨状窝癌切除术　　T1-T2病变为最佳证，病变以黏膜播散型为宜，梨状窝癌对侧喉、会厌一般，声门旁间隙未受累或肿瘤局限累及声门旁而未累及声门下组织的下，即便患侧声带固定等也可思量行该手术。　　喉全切除咽部门切除术　　肿瘤累及双侧喉腔布局；普遍黏膜下布局，如声门旁间隙、会厌前间隙；累及喉软骨支架布局；患者心肺功效无奈耐受术后带来的误吸等，需思量行喉全切除咽部门切除术，包罗T4病变战大部门T3病变。喉功效能否能够保存，与手术医师的经验、技巧战所控造的修复方式有很大关系，当肿瘤切除后，存正在较为完备的软骨支架战一侧无缺的环杓关节均可思量行喉功效保存的术式，除此之外不该保存喉功效。　　咽喉全切除术伴或不伴食管全切除术　　当肿瘤侵咽环周2/3以上或累及食管入口以下≥2cm时，需思量行该类手术，切除下咽环周或近似环截。因为食管肿瘤有腾跃播散的特点，因而正在处置累及食管的下咽癌时，食管的切缘应足够，切除的范畴同颈段食管。　　术后缺损修复与重筑　　下咽癌手术缺损修复战重筑的目标有：(1)封睁下咽缺损，推进伤话柄时愈合；(2)规复及发音功效；(3)削减手术并发症，如咽瘘及狭小等；(4)实时进行术后的辅助医治。　　喉全切除及下咽缺损修复　　下咽全周缺损的修复方式　　1．胸大肌肌皮瓣：　　可采用咽后壁植皮如裂层皮片某人工皮片，或旷置，胸大肌卷成半管状修复咽侧壁战前壁。　　2．胃上提咽胃吻合术：　　不开胸执行食管内翻拔脱切除，将胃游离后主后纵隔引至颈部，真行咽胃吻合。近年来多将胃文体剪为"管状胃"与口咽吻合，削减了胃酸排泄战胸胃潴留问题。　　3．游离空肠移植术：　　与胃上提咽胃吻合术比拟，因为手术不涉及纵隔及其大血管，放疗失败背工术率很低，术后消化功效更靠近心理形态，独一的正在于若是颈段食管缺损较幼，下切缘达到胸骨柄以下正在颈部不易吻合。　　4．游离股前外侧皮瓣移植术：　　幼处是术后放疗能够到达根治量，同时术后食管发音较腹腔脏器(胃战空肠等)替换品质好，可是吻合口瘘产生率较高(13%)。　　5．锁骨上岛状皮瓣：　　锁骨上岛状皮瓣能够卷成管状修复全周缺损，正在必然水平上能够替换游离空肠。修复后的皮瓣较空肠耐受放疗剂量高，其次因为放疗后复发的患者肩部供区正常不正在映照野内，同样能够采用该皮瓣进行放疗失败后的手术修复。　　下咽部门缺损　　若是下咽最窄处<2cm，采用皮瓣加宽至6～8cm后卷成一般食管管径，能够避免狭小战咽瘘等并发症。修复方式以临近带蒂皮瓣为主，包罗：(1)胸大肌肌皮瓣[24]；(2)锁骨上岛状皮瓣[32]；(3)颏下皮瓣；(4)游离皮瓣，如游离前臂皮瓣或游离股前外侧皮瓣等。　　保存喉功效的下咽缺损修复　　下咽后壁缺损　　按照术前果断肿瘤的范畴、肿瘤切除后的相邻器官与组织的前提，以决定采用响应修复手段。证：下咽后壁T2、T3或T4a病变；病变幼度：口咽，下界可达食管入口；喉布局完备，双侧声带。　　1．下咽后壁旷置或植皮：　　局限于下咽后壁缺损的T1战T2病变，创缘黏膜不克不迭间接撮合缝应时，因为下咽后壁癌很少椎前筋膜，可将创缘黏膜缝合固定于椎前筋膜上，待其自行上皮化。也能够采用游离皮片某人工皮片笼盖咽后壁创面，皮片战椎前筋膜缝合固定，并正在皮片中剪数量不等的小孔以预防悬浮。　　2．皮瓣修复：　　缺损若是累及食管或者双侧梨状窝外侧壁，或患者已经放疗过，采用皮瓣修复，包罗游离皮瓣战(或)锁骨上岛状皮瓣。　　梨状窝缺损　　晚期梨状窝癌(T1-T2)能够通过梨状窝切除，或者部门喉切除，带状肌复位缝合，正常不必要皮瓣修复。可是部门T2战T3-T4病变，若保存喉功效，则大都需皮瓣修复。　　1．梨状窝伴口咽侧壁缺损：　　能够采用局部瓣修复，如带血管蒂颌下腺战颏下瓣，正常修复梨状窝外侧壁战口咽侧壁即可，咽后壁若是伴出缺损能够旷置，待后期上皮化。　　2．半喉半下咽缺损：　　使用游离前臂皮瓣修复一侧喉及梨状窝缺损。证为原发灶为梨状窝癌T3或部门T4病变，可伴有同侧声带固定，或咽后壁/口咽部门受侵，或食管入口受侵，或一侧甲状软骨受侵，或一侧环状软骨/环甲关节受侵。禁忌证为环后受侵跨越中线，或对侧喉受侵，或双侧声带。　　下咽颈段食管缺损　　下咽颈段食管鳞状细胞癌是一类局部早期且预后很差的肿瘤，因为手术同时涉及发音、呼吸战吞咽三大"要害"部位的主要功效，以及修复手艺庞大等要素，以来被以为是头颈外科大夫最拥有应战的手术之一，能够采用游离空肠部门剖开的方式来同时修复下咽战颈段食管缺损，到达保存喉功效目标。手术证：肿瘤同时累及颈段食管战下咽两个剖解区；至多一侧声带，气管膜部无较着。禁忌证：双侧声带固定，环状软骨受侵，环后区肿瘤距杓会厌皱襞≤2cm；肿瘤下界低于胸骨切迹。　　目前可供下咽缺损修复的组织瓣品种较多，术者可采用适合本地病院战医师的修复方式。　　颈淋巴清扫准绳　　因为下咽部的淋巴体系丰硕，下咽癌拥有淋凑趣转移率高、转移早的临床特点。原发于分歧亚区的下咽癌淋凑趣转移率约为：梨状窝癌70%、下咽后壁癌50%、环后癌40%。梨状窝的淋巴管伴行喉上神经经甲状舌骨膜至颈深上、中组淋凑趣，咽后壁的淋巴管引流至咽后淋凑趣及颈深上、中组淋凑趣，而下咽下部及颈段食管的淋巴可引流至气管食管旁淋凑趣，进而引流至颈内静脉链及锁骨上淋凑趣，向下可至上纵隔淋凑趣，故下咽癌的淋凑趣转移次要位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，而Ⅰ与Ⅴ区转移率低。　　必要留意的是，对靠近中线的或已累及对侧的下咽癌应同时行对侧颈部的择区颈清扫，鄙人咽后壁癌战环后区后壁型癌中应留意对咽后淋凑趣(Ⅷ区)的清扫，当下咽癌向下成幼至食管入口右近时，应留意对气管食管旁淋凑趣(Ⅵ区)及上纵隔淋凑趣(Ⅶ区)的探查与清扫。术后通例予以放疗或同步放化疗。　　术后并发症的防止与处置　　咽瘘是术后最常见战棘手的并发症。术中封睁下咽时，留意将黏膜固定缝合于黏膜下组织或甲状软骨板后缘，使黏膜有依靠，黏膜外无死腔，并能预防咽腔活动时黏膜撕脱，构成咽瘘。下咽封睁后，吻合口外侧的组织缺损可用甲状腺等组织弥补，以尽量减小死腔，同时安排无效的负压引流。颈清扫术后，颈动脉容易内移，可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽吻合口断绝。　　吞咽坚苦也是经常呈隐的并发症，咽食管吻合口狭小是形成吞咽坚苦较常见的缘由。为此，咽食管黏膜吻应时应尽量扩大吻合面呈斜形，以削减因瘢痕增生导致的狭小。术中应尽量扩大吻合口，以期使食品成功通过咽腔。若呈隐吻合口狭小，轻者可通过食管镜扩张获得改善，重者需再行手术整复。　　吞咽呛咳产生于患者术后试行经口时，吞咽呛咳产生的缘由有：(1)喉入口右近没有足够宽敞的咽腔使食品倏地通过；(2)声门睁合欠安，喉口覆盖不严，吞咽肌群的不和谐形成的误吸。紧张的呛咳可导致吸入性肺炎等，影响患者进一步医治。避免吞咽呛咳的环节正在于术中咽腔重筑的技巧：正在喉入口程度，缝合黏膜纵切缘以扩大咽腔，使食品能倏地通过，避免聚集正在喉入口处导致误吸；会厌下拉，覆盖声门区，使喉入口向侧方启齿，避免声门正对口咽部；修补披裂处黏膜缺损，使术后声门能无效睁合；踊跃激励患者吞咽锻炼。　　放疗、化疗与同步放化疗　　根治性放疗：　　纯真放疗正常用于下咽癌晚期的病变，即T1、T2病变，或病理为低分解、未分解癌患者，或因内科疾病不适合手术以及手术医治的患者。对付临床Ⅰ、Ⅱ期下咽癌，纯真放疗的5年率81%，5年局部节造率83%，喉功效保存率92%。保举采用同期整合补量调强适形放疗(SIB-IMRT)手艺，正在餍足靶区映照剂量同时能最大限度四周一般组织，靶区界说：肿瘤靶区(GTV)包罗影像所见的原发肿瘤战颈部肿大淋凑趣；CTV1(高危临床靶区)包罗病变临近亚临床区，正常正在GTV外约1.5～2.0cm范畴(按照剖解布局恰当调解)、并包罗全数喉咽、咽旁间隙布局及颈部阴性淋凑趣区；CTV2(低危临床靶区)包罗颈部阳性淋凑趣区；打算靶区(PTV)正在各靶区外放约3.0mm(按照各单元设施前提决定)。　　辅助放疗：　　对付中早期病变，即T3、T4病变，或N＋，任何单一医治手段结果均欠好，需采用分析医治体例。放疗作为分析医治体例的一部门，可术前或术后放疗，术后病理如存正在高危要素(T3以上病变、切缘阴性、淋凑趣转移或包膜外)术后同期放化疗。术前放疗靶区确定同根治量放疗，但将CTV1战CTV2归并，若是已行化疗，靶区勾勒应按照化疗前病变范畴确定。术后放疗靶区确定，不勾勒GTV，CTV1包罗瘤床区及阴性淋凑趣区，CTV2包罗颈部阳性淋凑趣区。　　化疗正常下咽癌的的医治手段，常用于早期肿瘤、手术或放射医治前的病例筛选。化疗能够削减早期患者远处转移的概率。有钻研梨状窝癌化疗加放疗战同期放化疗比拟，10年率附近(13.8%比13.1%)，但化疗组保喉率高。化疗能够作为筛选放疗病例的方式，化疗后到达部门缓解的患者赐与放疗，3年保喉率较着高于未到达部门缓解的患者(70.3%比57.5%)。化疗的方案能够是保守的顺铂＋5-Fu(PF)方案，但早先的钻研插手紫杉醇的TPF方案优于PF方案。对付中早期的下咽癌，正常使用2～3个周期的化疗。化疗后评价到达彻底缓解，行根治量放疗；如到达大部门衰退，下一步医治可手术，或同期放化疗；若是病灶没有胀小，行根治性手术，术后按照病理行辅助性放疗或放化疗。　　同步放化疗　　同步放化疗的疗效优于纯真放疗，目前还没有彻底随机的同步放化疗与手术加放疗的比拟钻研。泰西国度自20世纪90年代起头，为了保存喉功效，对付不克不迭保存喉功效的中早期患者多采用同步放化疗。同步放化疗对付T2、T3病变的疗效优于T4病变，但同步放化疗的医治时期的Ⅲ、Ⅳ期的局部放疗反映也比力多，放疗当前也有局部喉功效不良的患者，如呼吸功效不良需气管切开，吞咽功效不良需依赖鼻饲。下咽癌同步放化疗的全体5年率、肿瘤无进展率、局部节造率战喉功效保存率别离能够到达68.7%、57.5%、79.1%战70.3%。但同步放化疗后肿瘤未控或肿瘤复发性手术的并发症也比力紧张，出格是咽瘘导致的大血管的危害增高。　　放疗结合靶向医治　　虽然同期放化疗改善结局部早期下咽癌的预后，但其急性反映较重，部门患者不克不迭耐受，而90%以颈部鳞状细胞癌表皮发展因子受体(EGFR)过分表达，随机对照钻研显示放疗结合抗EGFR单抗较纯真放疗较着改善率，回首性钻研显示能够到达与同步放化疗类似的疗效，但不良反映较同步放化疗少，可作为一种可取舍的医治体例。　　医治后复发的处置　　下咽癌医治后复发或残留是一个棘手的问题，因为每一个患者及其肿瘤都有所分歧，具体处置该当采纳因地造宜战个性化的处置准绳。对付采纳放化疗、化疗或同步放化疗医治的患者，若是肿瘤对医治无反映以至进展、肿瘤残留或再发，该当采纳踊跃的手术医治。下咽癌保存喉功妙手术后局部复发者，能够采纳喉、下咽全切除术，向下过低或呈隐食管内第二原发癌时，必要同时采纳食管全切除术。纯真颈部复发的患者必要采纳颈全清扫术或颈扩大性清扫术进行手术。下咽癌医治后局部战区域普遍复发同时存正在的患者预后极差，正常不采纳手术医治。必要指出的是，下咽癌手术难度战危害高，加之患者预后差，真施手术前必要对患者战肿瘤的情况进行精确评估，连系术者的手术威力战经验取舍性的真施。对付产生远处转移以及医治后复发，但因肿瘤战/或患者情况不适合手术医治时，该当采纳迁就性的医治，包罗迁就性放疗、化疗或同步放化疗(有前提能够加用靶向医治)，并赐与有关的支撑医治(包罗养分支撑、气道维持、止痛战生理支撑等)，以延缓病情战提高品质。