“宫颈糜烂”—个不恰当的术语

　　宫颈糜烂是妇科临床工作中最常用的诊断术语,以往一直被认为是慢性宫颈炎最常见的病理类型,甚至有人认为它是宫颈癌发病的高危因素,作为癌前病变去处理。近年来随着对宫颈糜烂发生机制的认识,阴道镜诊断技术的发展,以及对宫颈癌发生机制的进一步明确,宫颈糜烂这一临床应用150多年历史的术语不再恰当,它既不是慢性宫颈炎的代名词,也不是宫颈癌的直接高危因素。

　　一、宫颈糜烂的历史沿革

　　宫颈糜烂这一术语最初在1850年由Bennett开始使用,随后1878年由Ruge以及Veit采用。Ruge认为有关宫颈糜烂的发病机制是阴道的碱性环境破坏了宫颈复层鳞状上皮,在阴道致病菌的作用下使其脱落,糜烂面由基底的柱状或立方形细胞覆盖。Meyer于20世纪初期(1910年)提出宫颈糜烂的形成是在颈管内膜炎时,柱状上皮向外伸展到阴道部,使鳞状上皮脱落,形成糜烂。此时糜烂面很快由柱状上皮覆盖,称为Ⅰ期糜烂愈合。当炎症缩退时,复层鳞状上皮再度恢复,将柱状上皮推回至宫颈外口,称为Ⅱ期愈合。然而在临床上很少见到上皮脱落的真性溃疡阶段。后来Hamperl等[1]将宫颈上皮刮除,但结果为覆盖创面的是鳞状上皮而不是柱状上皮。尽管如此,有类似宫颈糜烂的形成,早期比较公认的是Meyer的观点。美国著名的妇产科及病理学家Novak在1956年编著的第3版妇产科病理学中,介绍了Ruge以及Meyer的观点,并同意Meyer的观点[2]。这些观点也逐渐被我国妇产科工作者熟悉和接受。从解放初期至20世纪80年代我国妇产科专著及教材在描述宫颈糜烂的发生机制时采纳了以上两种观点[3~5]。20世纪90年代对宫颈糜烂更强调被覆的柱状上皮抵抗力弱,容易发生感染,仍将其归为慢性宫颈炎的最常见病理类型[6],此种情况一直沿用至今。虽然在本世纪初出版的妇产科学教科书中曾提到宫颈糜烂不是一个恰当的诊断术语,是否与国际接轨,改为宫颈柱状上皮异位(cervicalcolumnarectopy),当时考虑到宫颈糜烂已在我国应用多年,废弃这一术语需有逐渐接受认可的过程,所以仍沿用了宫颈糜烂这一术语及内容[7,8]。

　　二、宫颈糜烂发生机制的近代观

　　宫颈糜烂的形成是因卵巢分泌的雌激素使鳞柱交界外移至宫颈阴道部所致[9]。虽然很早就认识到鳞柱交界可随雌激素的变化而移动。如雌激素可引起新生儿宫颈柱状上皮外移,称为先天性宫颈糜烂;妊娠期、以及口服避孕药可致鳞柱交界外移,称为生理性宫颈糜烂;绝经后随雌激素水平下降,鳞柱交界又退回宫颈管。对生育年龄妇女鳞柱交界外移的认识得益于阴道镜以及病理学的发展。青春期后,卵巢分泌的雌激素增加,刺激柱状上皮增生使原始鳞柱交界外移至宫颈阴道部。在阴道低PH作用下,柱状上皮下的储备细胞开始向鳞状上皮化生,化生由鳞柱交界内侧开始,向宫颈外口方向进行。新化生的鳞状上皮与柱状上皮间形成了新的鳞柱交界(也称生理性或活动性鳞柱交界)。原始鳞柱交界(外侧)与新形成的鳞柱交界之间的区域称为转化区(transformationzone)。在储备细胞向鳞状上皮化生过程中,最初化生的鳞状上皮细胞是不成熟的;随着化生的继续,可逐渐分化为成熟的鳞状上皮,化生的鳞状上皮与正常鳞状上皮无法区别。转化区中不成熟化生的鳞状上皮以及内侧未化生的单层柱状上皮均由于上皮菲薄,其下方间质中的血管透出,呈现肉眼所见的红色,也即过去所称的“宫颈糜烂”。

　　随着阴道镜及病理学的发展,逐渐认识到:①临床所称的“宫颈糜烂”,其表面由柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮覆盖,而非病理学中上皮脱落的真性糜烂;②“宫颈糜烂”在阴道镜下为正常的阴道镜图像之一,即鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮;③组织学上发现宫颈间质中仅存在散在的淋巴细胞,可作为免疫细胞存在,并不能作为慢性宫颈炎症的诊断[10]。基于以上认识,妇科、阴道镜及病理学家意见趋向统一,认为宫颈糜烂不再是一个恰当术语,也不代表慢性宫颈炎症。国外妇产科专著、教科书以及杂志发表的文章于上个世纪80年代陆续取消了“宫颈糜烂”这一术语,而将柱状上皮外移所致,肉眼呈现糜烂样改变者称为宫颈柱状上皮外移(cervicalectopy,cer-vicalcolumnarectopy),有人翻译为宫颈柱状上皮异位。早在1954年,Hinselmann在首次提出的阴道镜术语中提到正常阴道镜图像包括原始黏膜(相当于现代术语中的鳞状上皮)、柱状上皮异位(co-lumnarectopy)以及正常转化区[11]。目前,阴道镜及病理学中宫颈糜烂这一术语仍然存在,但此时的糜烂是指由于各种原因导致的上皮脱落的真性糜烂,如单纯疱疹病毒、梅毒、阿米巴原虫等感染性疾病引起的溃疡,化学或物理因素所致的上皮剥脱以及癌症所致溃疡等。

　　三、宫颈柱状上皮外移的生理及病理意义

　　宫颈柱状上皮外移是在雌激素作用下鳞柱交界的外移,是一个生理性过程。外移的柱状上皮,以及转化区在形成过程中,柱状上皮的抵抗力较弱,容易合并感染,尤其容易被侵犯到宫颈柱状上皮的病原体,如沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感染。此外,转化区的存在是否增加人乳头瘤病毒(HPV)感染以及宫颈上皮内瘤变(CIN)、宫颈癌的发生,是临床医生是否需要对宫颈柱状上皮外移进行处理的依据。为促进转化区中柱状上皮的鳞状上皮化,多年来临床医生采取物理治疗来加速这一临床过程。问题是,治疗宫颈柱状上皮外移是否可减少相关感染,以及CIN和宫颈癌的发生,至今还没有前瞻性的直接研究证实。有少数研究探讨了柱状上皮外移与这些疾病的关系。

　　1.宫颈柱状上皮外移与沙眼衣原体、淋病奈瑟菌感染的关系:关于宫颈柱状上皮外移是否增加沙眼衣原体感染率,研究结果尚不一致。多数研究显示存在宫颈柱状上皮外移者沙眼衣原体的检出率高于宫颈光滑者,由于检测的人群不同,检出率差异很大,波动在15％~72％。多数作者认为沙眼衣原体感染可能与存在宫颈柱状上皮外移有关[12~15]。但在Rahm等[16]的前瞻性研究中,经阴道镜诊断有无宫颈柱状上皮移位,并对其进行1年的随访,1年后观察两组沙眼衣原体感染率,结果两组无差别,证实宫颈柱状上皮外移不增加沙眼衣原体的感染率。此外,该研究还观察到部分感染病例经过治疗后,柱状上皮外移消失。在Jacobson等[17]的研究中,采用计算机计算柱状上皮外移面积,观察不同外移面积之间衣原体检出率有无差别,结果提示柱状上皮外移面积与衣原体感染无关。虽然目前的研究结果难以确定宫颈柱状上皮外移是否增加沙眼衣原体感染率;衣原体感染是否会引起柱状上皮外移,但提示对存在柱状上皮外移者要注意有无合并沙眼衣原体感染。近年,随着性传播感染的增加,衣原体感染率明显增高。因衣原体感染无明显症状,易被忽略。因此,妇科检查时若发现颈管有脓性分泌物,宫颈黏膜外翻、水肿、质脆,触之易出血,分泌物显微镜检查发现白细胞增加,应高度怀疑沙眼衣原体感染,可行衣原体检查确诊。

　　关于宫颈淋病奈瑟菌感染,几乎所有的研究均提示宫颈柱状上皮外移与宫颈光滑者两组相比,宫颈淋病奈瑟菌感染率无明显差异,提示柱状上皮外移与淋病奈瑟菌感染无关。

　　2.宫颈柱状上皮外移与HPV感染及宫颈癌的关系:“宫颈糜烂”在我国之所以如此受到人们的关注,是由于早年就认为“宫颈糜烂”与宫颈癌的发生有关,是宫颈癌发生的高危因素。我国开始于20世纪50~60年代大规模宫颈癌普查普治工作中,发现与无肉眼糜烂组相比,糜烂组宫颈癌的检出率增加3~10倍[18~20],由此认为宫颈糜烂与宫颈癌的发生密切相关,是宫颈癌发生的危险因素,提出对宫颈糜烂者应积极治疗,以预防宫颈癌的发生。由于宫颈癌以及癌前病变也可呈现糜烂样表现,糜烂组宫颈癌检出率的增加并不能说明宫颈糜烂者宫颈癌的发生率增加。但限于当时我国社会、经济状况比较落后;检查手段缺乏;对宫颈癌发生机制认识的局限性,在当时的历史背景下,重视并加强对宫颈糜烂的防治,对我国宫颈癌的预防及早期发现做出了突出贡献。

　　随着HPV与宫颈癌前病变及宫颈癌关系的明确,有作者对宫颈柱状上皮外移与HPV感染的关系进行了研究,研究结果显示宫颈柱状上皮外移者,HPV的检出率高于无外移者[21,22]。但缺乏前瞻性研究证实柱状上皮外移与HPV感染相关。有关宫颈糜烂的物理治疗能否预防宫颈癌的发生,目前的研究结论不一致。有两篇报道支持宫颈烧灼术能够预防宫颈癌的发生,作者对宫颈癌组与对照组以前的烧灼史进行比较,结果对照组的烧灼率高于宫颈癌组,间接推测烧灼术能够预防宫颈癌变的发生[23,24]。另有研究认为烧灼术不能改变宫颈癌的发生风险[25]。

　　宫颈柱状上皮外移是否增加HPV感染以及CIN/宫颈癌的发生,以及物理治疗宫颈柱状上皮外移是否减少HPV感染以及CIN/宫颈癌的发生,尚缺乏大样本长期随访的直接证据。

　　四、宫颈柱状上皮外移的处理

　　取消“宫颈糜烂”这一术语,并不意味着取消这一临床现象。对这一常见的临床现象如何处理?

　　需要提出的是:妇科检查时发现的宫颈外口发红,呈颗粒状,类似糜烂的表现只是一个临床体征,可以是生理性的柱状上皮外移,也可以是病理性的,如感染或宫颈上皮内瘤变以及宫颈癌的早期表现。因此,对这一常见的临床体征应该进行初步鉴别,然后再决定是否需要处理及处理方案。首先,应行宫颈细胞学筛查,有条件者可行HPV检测,根据筛查结果决定是否行阴道镜检查及活检,排除CIN及宫颈癌。对充血、水肿明显者,尤其是触之易出血,宫颈管有脓性分泌物者,需注意有无沙眼衣原体、淋病奈瑟菌感染。此外,需注意有无黏液脓性宫颈管炎的可能。近年来,黏液脓性宫颈管炎逐渐受到人们的重视,宫颈管脓性分泌物涂片革兰染色,中性粒细胞>30/高倍视野,对诊断有帮助。

　　对于生理性的宫颈柱状上皮外移,现在的研究结果还不支持对其治疗可以减少相关感染、CIN及宫颈癌的发生[26]。多数专家认为可以不予治疗,仅对于一些面积大,并且有分泌物增多或者接触性出血症状者进行治疗;此外,对合并感染者需要治疗。临床上有些医生对所有“宫颈糜烂”均进行物理治

　　疗甚至Leep切除,而不行宫颈细胞学筛查的行为是不正确的。在宫颈柱状上皮外移的诊断治疗中,需注意诊断不足及过度治疗两个误区。